医療法人社団　美誠会足立北病院ADACHIKITA HOSPITAL

院内感染対策指針の目的

【1】 院内感染対策に関する基本的な考え方

【2】 院内感染対策のための委員会等の組織に関する基本的事項

1. 1.院内感染対策の検討・推進に関すること。
2. 2.院内感染防止の対応及び原因究明に関すること。
3. 3.院内感染等の情報収集及び分析に関すること。
4. 4.院内感染防止に関する職員の教育・研究に関すること。
5. 5.その他院内感染対策に関すること。

1. 1.院内感染事例の把握とその対策指導。
2. 2.院内感染防止対策の実施状況の把握とその対策の指導。
3. 3.院内感染発生状況のサーベイランスの情報分析、評価と効果的な感染対策の立案。
4. 4.院内における患者への抗菌薬の適切な使用を推進するとともに、院外(地域）に対しても抗菌薬の適切な使用を推進するための支援に取り組む。
5. 5.アウトブレイク発生時は対策を講じる。
6. 6.院内感染対策マニュアルの作成や見直し、および職員の遵守状況の把握と指導。
7. 7.コンサルテーション、研修など職員の教育の実施あるいは推奨。
8. 8.他部門や外部委託業者との連絡調整に関すること。
9. 9.定期的なカンファレンスや巡回の実施とその記録。

【3】 院内感染対策のための病院職員に対する研修に関する基本方針

1. 1.全職員を対象とした院内感染対策に関する研修を年２回以上実施する。これらの研修では、院内感染対策に必要な教育を行う。
2. 2.全職員を対象とした院内感染対策に関する研修では、同一内容での複数回の実施など参加を支援する。また、不参加者に対してはフォローアップ体制を整備する。また、病院職員外の委託会社職員についても、院内で安全に業務を果たすために必要な研修を開催する。
3. 3.新規採用者、中途採用者に対しても必要な教育を行う。
4. 4.このほか、職種別、部署別の研修、コンサルテーション、現場介入などによる教育を必要に応じ、随時実施する。
5. 5.院外の感染防止を目的とした各種学会、研修会への参加など、情報や新しい知見や訓練を受ける機会を推奨、支援する。
6. 6.研修の実施内容（開催日時、出席者数、研修項目等）または、外部研修参加実績（受講日時、研修項目等）を記録・保存する。

【4】 感染症の発生状況の報告に関する基本方針

1. 1.MRSAなどの耐性菌のサーベイランス。
2. 2.伝播力が強く院内感染対策上問題となる各種感染症のサーベイランス。
3. 3.外来・入院病棟におけるインフルエンザ迅速検査者数及び陽性者数のサーベイランス。
4. 4.地域連携の構築を目標とする。
5. 5.ｶﾃｰﾃﾙ関連感染の発生状況のサーベイランス。

【5】 院内感染発生時の対応に関する基本方針

1. 1.各種サーベイランスをもとに、院内感染のアウトブレイクあるいは、異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含め迅速な対応がなされるよう、感染にかかわる情報管理を適切に行なう。
2. 2.当院には検査課はあるが外注検査のみの為、院内感染となり得る症状を疑った場合、結果が出るまで、適宜隔離や各種予防策を迅速にとりアウトブレイク予防に全力を注ぐ。
3. 3.アウトブレイクあるいは異常発生時には、その状況および患者への対応等を病院長に報告する。院内感染防止対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために職員への周知徹底を図る。
4. 4.報告を義務付けられている感染症が特定された場合は、速やかに保健所に報告を行なう。

【6】 患者さまに対する当該指針の閲覧に関する基本方針

【7】 当院における院内感染対策推進のために必要な基本方針

1. 1.職員は、自らが感染源とならないよう、定期健康診断を１年に１回以上受診し、健康管理に留意するとともに、病院が実施するＢ型肝炎やインフルエンザをはじめとするウイルス性疾患ワクチンの予防接種を積極的に受ける。また必要と認めたときは、臨時に健康診断、予防接種その他の措置をとる。
2. 2.連携する施設との情報交換を随時実施するとともに今後は、地域医療機関との連携と質の向上を図る。

1．総則

1. (1)医療事故（アクシデント）

   医療に関わる場所で、医療の過程において患者に発生した望ましくない事象。
   また医療提供側の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む。
   医療従事者が被害者である場合や廊下での転倒なども含む。

2. (2)インシデント（ヒヤリ・ハット）

   患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場で、「ヒヤリ」としたり、「ハット」した事例。

3. (3)医療過誤

   医療事故の発生の原因に、医療機関・医療従事者に過失があるものをいう。

4. (4)マニュアル

   医療安全管理のための具体的方策、医療事故発生時の具体的対応及び医療事故の評価と医療安全管理への反映等をまとめたものをいう。
   マニュアルは、病院内の関係者の協議のもとに作成、点検及び見直しの提言等を行い、医療安全管理委員会で承認を受けるものとする。

5. (5)医療安全管理者

   医療安全管理者は、医療安全推進担当者を指導し、医療安全委員会で協議・検討した事項に沿って病院全般にかかる医療安全対策の立案・実行・評価を含め、医療安全管理を担当する者をいう。

6. (6)医療安全推進担当者（医療安全管理委員を兼務する）

   各診療科及び看護単位、薬剤課、検査科、事務課、リハビリ課、各部署に1名を置くものとし、院長が指名する。担当部署の医療安全対策を実践し、当事者の精神的な支援や、業務調整を行う。各部署における医療事故の原因及び防止方法並びに改善方法についての検討及び提言を行う。医療安全管理に関する意識の向上を図る。インシデント報告の内容の分析及報告書の作成を行う。医療安全管理委員会において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の各職場へ周知徹底する。職員に対するインシデント報告の積極的な提出を励行する。委員会に参加し、部署に周知する。

1. (1)医療安全管理委員会
2. (2)医療事故調査
3. (3)医療に係る安全確保を目的とした報告
4. (4)医療に係る安全管理のための研修

2．医療安全管理委員会

1. (1)委員の構成

   委員会の構成は以下の各科（課）の代表で構成する。 委員長は院長が務めるものとする。

   1. ① 診療科（院長、常勤医師）
   2. ② 事務課（事務長、医事課）
   3. ③ 看護課（総看護師長、各病棟看護師長、各病棟主任看護師）
   4. ④ 薬剤課（薬剤師）
   5. ⑤ 栄養課（管理栄養士）
   6. ⑥ 検査課（臨床検査技師）
   7. ⑦ リハビリ課（理学療法士）
   8. ⑧ 医療相談員
2. (2)任務

   安全管理委員会は主として以下の任務を負う。

   1. ① 医療安全管理委員会の開催および運営。
   2. ② 定期的に院内各部署のラウンドを実施し、問題点の抽出と改善点に関する指導を行う。
   3. ③ 医療に関わる安全確保を目的とした報告で得られた事例の発生原因、再発防止策の検討および職員への周知。
   4. ④ 院内の事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案。
   5. ⑤ その他、医療安全確保及び医療事故発生時の対応管理及び再発防止のための対策の立案と推進。
3. (3)委員会の開催および活動の記録
   1. ① 委員会は原則として、月1回（第４月曜日）定例会を開催するほか、必要に応じて委員長が召集する。
   2. ② 委員長は、委員会を開催したときは速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を成し、2年間これを保管する。
   3. ③ 委員会は、職種、職位等にかかわらず、職員が医療事故の防止に関して自由に発言できるものとする。
4. (4)院内ラウンドの実施
   1. ① 委員を4グループに分けて、医療安全管理ラウンドチェックリストに基づき各部署の評価を行う。
   2. ② 院内ラウンドは原則として、月1回（第４月曜日）の会議終了後に実施する。
   3. ③ ラウンド後の問題点・改善点をチェックリストに記載し、当該部署へ渡す。
   4. ④ 当該部署は、指摘を受けて改善した点を記載する。
   5. ⑤ 当該部署は、指摘を受けて改善した点を医療安全管理委員会で報告し、評価を行う。
   6. ⑥ 院内ラウンドの各グループは、報告後の評価を行い、各部署へフィードバックする。

1. (1)院長は、医療事故調査制度の報告対象となる医療事故が発生した場合には、特定の事故の原因、診療業務上の問題点、再発防止策等について調査・検討するため、院内に医療事故調査委員会を設置する。
   (調査は、事故当事者の責任を追及するものであってはならない)
2. (2)委員会の構成
   1. ①院長
   2. ②常勤医師
   3. ③事務長
   4. ④総看護師長
   5. ⑤事故に関係する部署の長(看護師長)
   6. ⑥顧問弁護士(必要時)
   7. ⑦外部委員(※医療事故調査制度対象事案発生時)
3. (3)委員会の委員長は院長とする。但し、院長に事故があった時は常勤医師が職務を代行する。
4. (4)委員会の所掌事務は、以下のとおりとする。
5. 1. ①発生した医療事故、紛争等の事実確認、原因究明、および病院としての対応方針の決定に関すること。
   2. ②医療事故の警察への届出の要否の判断に関すること。
   3. ③医療事故の原因、誘因の分析と医療紛争への発展防止、円満解決について外部の関係する専門家(弁護士等)に相談する。
   4. ④医療事故、紛争を踏まえた院内の体制改善及び医療事故防止対策の職員教育等に ついて方針を示し、医療安全委員会または関係部署等に必要な指示を行うこと。
   5. ⑤その他、医療事故の防止に関して必要な事項。

3．報告等に基づく医療に関わる安全確保を目的とした改善方策

1. (1)院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善にする事故防止策、再発防止策を策定する事。
2. (2)これらの対策の実施状況や評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集する事を目的とする。
   これらの目的を達成するため、全ての職員は次項以下に定める要領に従い、医療事故の報告を行うものとする。

1. (1)報告すべき事項

   全ての職員は当院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、概ねそれぞれに示す期間を超えない範囲で、速やかに報告するものとする。

   1. ①医療事故(患者影響レベル3b以上)

      医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合。
      発生後直ちに主治医、所属長へ報告する。所属長から事務長、医療安全管理委員長（病院長）へ報告する。当該医療事故の日時、場所及び状況等を医療事故調査・支援センターに報告する。

   2. ②医療事故には至らなかったが、発見、対応が遅れた場合、患者に有害な影響を与えると考えられる事例については、速やかに主治医、所属長や医療安全管理委員へ報告する。
   3. ③その他、日常診療、看護の中で危険と思われる状況については、適宜、所属長または医療安全管理委員へ報告する。
2. (2)報告の方法
   1. ①前項の報告は、原則として別に書式として定める書面をもって行う。ただし、緊急を要する場合には口頭で報告をし、患者の救命処置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。
   2. ②報告は診療録、看護記録等自ら患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に基づき作成する。
   3. ③自発的報告がなされるよう所属長は、報告者名を省略して報告することができる。
3. (3)東京都庁への報告

   患者の死亡等重大な事故は、東京都福祉保健局医療政策部に速やかに報告する。

4. (4)報告の書式
   1. ①事故報告書

      患者へ重篤な影響を与えてしまったものに関して、事故報告書を作成する。 事故報告書は、診療録、看護記録等を参考に客観的事実を記入する。状況、対処など複数の人間が関わる事もあるので、医療安全管理委員も協力し正確で具体的内容の報告書を作成する。

   2. ②インシデント・アクシデントレポート

      患者に影響を与えたにも関わらず、重篤な影響までには至らなかったものに関しては、アクシデントレポートとして提出する。
      患者に影響を与えなかったものの、危険と思われた行為、状況があった場合には、インシデントレポートとして提出する。

5. (5)報告書の提出期限および管理
   1. ①事故報告書は、３日以内に提出する。
   2. ②インシデント・アクシデントレポートは１日以内に提出する。
   3. ③上記期限内に報告書が提出できない事由のある時は、その旨を所属長または医療安全管理委員に報告する。
   4. ④報告書は各部署で管理し、その月末に医療安全管理委員へ提出し医療安全管理委員会で保管する。
6. (6)報告内容の検討等
   1. ①報告書の検討

      提出された報告書は、各所属医療安全管理委員を中心に内容の検討、具体的対策の作成を実施、全スタッフに周知徹底する。

   2. ②報告書の閲覧

      提出された報告書は、全スタッフが常時閲覧、活用できるように管理し保管しておく。

   3. ③改善策の策定

      医療安全管理委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについては、再発防止の観点から当院の組織としての改善に必要な防止策を作成する。

   4. ④改善策の実施状況の評価

      医療安全管理委員会は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする

7. (7)その他
   1. ①院長、医療安全管理者および医療安全管理委員は、報告された事例について職務上知り得た内容を、正当な理由なく第三者に告げてはならない。
   2. ②本項の定めに従って報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。

4．安全管理のためのマニュアルの整備

1. (1)医療安全マニュアル

   安全管理のため、当院においては以下の指針・マニュアルを整備する。

   1. ①院内感染対策指針
   2. ②医薬品安全使用マニュアル
   3. ③褥瘡対策マニュアル
   4. ④防災マニュアル
   5. ⑤火災・地震等状況別対応マニュアル
2. (2)医療安全マニュアルの作成と見直し
   1. ①各マニュアルは、関係部署共通のものとして整備する。
   2. ②マニュアルは、関係職員に周知し、また必要に応じて見直す。
   3. ③マニュアルは、作成・改変の都度、医療安全管理委員会に報告する。
3. (3)医療安全マニュアルの基本的な考え方
   1. ①医療安全マニュアルの作成は、多くの職員がその作成、検討に関わる事を通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。全ての職員は、この主旨をよく理解し、安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなければならない。
   2. ②医療安全マニュアルの作成、その他、医療の安全、患者の安全確保に関する議論において全ての職員は、その職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなければならない。

5．医療安全管理のための研修

1. (1)医療安全管理のための研修の実施
   1. ①医療安全管理委員会は、予め作成した研修計画に従い、概ね6ヶ月に1回全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
   2. ②研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底する事を通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、病院全体の医療安全を向上させる事を目的とする。
   3. ③職員は、研修を極力受講するよう努めなければならない。
   4. ④安全管理委員会は、院内で重大事故が発生した後など必要と認める時には、臨時に研修を行うものとする。
   5. ⑤安全管理委員会は、研修を実施した時は、その概要を記録し２年間保管する。
   6. ⑥研修に参加できなかった職員に対して、後日再研修を実施して主値徹底する。
2. 2)医療安全管理のための研修の実施方法

   医療安全管理のための研修は、院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師による講習会、外部研修の伝達報告会、または有益な文献の抄録などの方法によって行う。

6．事故発生時の対応

1. (1)救命処置の最優先

   医療側の過失の有無に関わらず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また、院内のみで対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要ならあらゆる情報・資材・人材を提供する。

2. (2)院長への報告など
   1. ①前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現在の状況等など所属長を通じて医療安全管理者・病院長へ迅速かつ正確に報告する。
   2. ②院長は、必要に応じて医療安全管理委員会を緊急召集・開催し対応を検討する。
   3. ③報告を行った職員は、その事実および報告書の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に記録する。
3. (3)患者・家族・遺族への説明
   1. ①事故発生後、救命処置の遂行に支障をきたさない限り可及的速やかに事故の状況、現在実施している回復処置、その他の見通しについて患者本人、家族に誠意を持って説明する。患者が事故により死亡した場合は、客観的状況を速やかに説明する。
   2. ②説明を行った職員は、その事実および説明の内容を診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に記録する。

7．患者からの相談への対応に関する基本方針

1. (1)当院に寄せられる患者、家族からの苦情や意見、相談等について迅速に対応できる体制の確保と、医療安全対策等の運営改善に積極的に活用してサービス向上につなげるために相談窓口の設置及び、苦情相談窓口を配置する。
2. (2)病状や治療方針などに関する患者及び家族に対しては担当者を決め誠実に対応し、主治医、所属長へその内容を報告する。
3. (3)相談を受けるにあたり、理解、納得、同意が得られるように患者、家族との間で十分に情報共有できるよう努めなくてはならない。相談内容により、患者、家族に不利益を与えないよう配慮する。
4. (4)相談窓口は医事課窓口に設置する。

8．患者との情報共有

1. 1.患者との情報共有に努め、診療録の開示請求がある場合は診療情報の開示規程に基づき対応する。
2. 2.診療情報提供及び開示窓口は事務長とする。

9．その他

1. 1 指針の周知

   本指針の内容については、院長、医療安全管理委員会等を通じて、全職員に周知徹底する。この指針は各部署に備えてある医療安全マニュアルに記載してあるとともに院内職員共有フォルダー内で全職員が閲覧できる。また、要請があれば患者又は家族が閲覧できる。当院ホームページにおいて一般公開する。

2. 2 指針の見直し、改正
   1. 1) 医療安全管理委員会は、少なくとも毎年1回以上、本指針の見直しを検討する。
   2. 2) 本指針の改正は、医療安全管理委員会の決定により行う。
3. 3 指針の閲覧

   本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針についての照会には医療安全管理委員が対応する。